Geef je wijziging door

Met dit formulier machtig je ActiVite Ledenservice om jaarlijks contributie af te schrijven van je rekening.

"*" geeft vereiste velden aan

Lidmaatschapsnummer

Aanhef*

Dhr.

Mevr.

Voorletter(s)*

Achternaam*

Postcode*

Huisnummer*

Woonplaats*

E-mailadres*

IBAN*

Vul hier je bankrekeningnummer in

Deze rekening staat op naam van*

Ingangsdatum*

Ik wil dat de machtiging per direct ingaat.

Ik betaal de factuur dit jaar zelf, de machtiging gaat in vanaf volgend jaar.

Heb je een vraag of opmerking voor ons?