Home » Aanmeldformulier alarmering

Aanmeldformulier alarmering

Veilig thuis met professionele hulp

Veiligheid is een van de voorwaarden om zelfstandig thuis te kunnen blijven wonen. Maar wat doe je als er iets aan de hand is: je valt in huis, krijgt het benauwd of wordt onwel. In zo’n situatie kun je vertrouwen op personenalarmering via ActiVite.

Nog geen lid?

Word lid van ActiVite Ledenorganisatie en ontvang direct € 2,00 korting per maand op het abonnement.

(071) 516 14 15

Meld je nu aan

Personenalarmering met professionele hulp

Aanhef*
- Dhr.
- Mevr.
Initialen*
Naam*
Geboortedatum*
Straat en huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Naam contactpersoon*

Het is voor ons belangrijk een contactpersoon te kunnen benaderen in geval van nood.
Telefoonnummer contactpersoon*

Liefst mobiel
E-mailadres contactpersoon
Manier van toegang tot de woning*
- Digitale sleutelkluis of digitaal slot (aangevraagd bij FC)
Opmerkingen
Als lid van de Ledenorganisatie krijgt u per maand € 2,00 korting op uw abonnement. Bent u lid, geef dan hier uw lidmaatschapsnummer op:
Betaling*
- Middels het verzenden van dit formulier machtig ik ActiVite om eenmalig de administratiekosten (a € 40,00) en maandelijks de abonnementskosten te incasseren van onderstaande rekening.
IBAN-nummer*
Tenaamstelling*

Op wiens naam staat deze rekening?
Leveringsvoorwaarden*
- Ik ga akkoord met de leveringsvoorwaarden. Deze staan op onze website onder Diensten en Cursussen onder het kopje Lidmaatschap.
Heeft u zich al ingeschreven bij FocusCura?
- Ja
- Nee
FocusCura zorgt voor de technische randvoorwaarden van de alarmopvolging.